Global Health – Technisch Machbar Für Alle?


Gesundheit – ein gemeinsamer gesellschaftlicher Nenner, der in der heutigen globalisierten und technologisierten Welt immer bedeutender wird.

In den vergangenen Jahren forderten zwei medial stark vertretene Epidemien die Gesundheitssysteme weltweit heraus: das Ebola-Fieber seit 2014 und das Zika-Fieber seit 2015. Grundsätzlich gilt in solchen Notlagen, weitreichende Konsequenzen zu vermeiden und schnell zu handeln. Zweifelsohne müssen Technologien bereitgestellt werden, um dies gewährleisten zu können. Seit der Verabschiedung der Millennium Development Goals sind die finanziellen Aufwendungen für gesundheitsrelevante Themen – insbesondere auch in der Entwicklungszusammenarbeit – gestiegen. Dennoch sind die Unterschiede zwischen den Standards der gesundheitlichen Versorgung in Entwicklungs- und Industrieländern weiterhin immens.

Wer hilft also wem? Sind die westlichen Standards, basierend auf finanziellen Mitteln und technischen Möglichkeiten diejenigen, die höchste Priorität genießen? Sind die westlichen Standards die „richtigen“? Zerstört „unsere“ Medizin vielleicht sogar fremde Gesellschaften?

In diesem Zusammenhang sprachen wir mit Professor Kellerwessel und Dr. Bruchhausen über die Bedingungen, Motive und Herausforderungen des Technologietransfers in der Medizin.

Wir wollen eure Technik, aber nicht eure Kultur

„Große Erfolge, Verlängerung der Lebenserwartung sowie kürzere Krankheitsepisoden beruhen eindeutig auf technisch-wissenschaftlichen Fortschritten.“ Demzufolge sollten die Entwicklungen auch allen Menschen zugänglich gemacht werden; dazu sei man schließlich moralisch verpflichtet, so Bruchhausen. Insofern erscheint ein Technologietransfer unabdingbar.

Fraglich ist, inwieweit eine Fixierung auf das „technisch Machbare“ nicht den eigentlichen Umgang mit Krankheiten ausschließt. Die bisherigen Errungenschaften im Umgang mit Krankheiten dürfen nicht in den Hintergrund geraten: In vielen Krankheitsfällen, die eine verkürzte Lebensdauer implizieren, geht es vielmehr darum, das Unabänderliche zu akzeptieren und einen Weg zu finden, damit umzugehen und zu leben. In der Medizin spricht man hier von sogenannten coping strategies.

Der Mensch ist bisher nicht auf Unsterblichkeit ausgelegt, nicht alles kann perfektioniert werden. Auch wenn derzeitige Entwicklungen und Trends, wie beispielsweise Human Enhancement und Kryonik, genau das anstreben, muss der gegenwärtige Mensch in seinem Wesen berücksichtigt werden: Noch bedarf es einer Auseinandersetzung mit Krankheit und Sterblichkeit. Ein rein technischer Ansatz würde die Fähigkeit, damit umzugehen, gefährden.

Im medizin-historischen Verlauf wurde der Fokus einerseits auf soziale (horizontale) und andererseits auf rein technische (vertikale) Lösungsansätze und Maßnahmen gelegt. Vertikale Ansätze sind grundsätzlich radikaler, wie beispielsweise der Einsatz von DDT zur Malariabekämpfung in den 1950er Jahren. Im Vordergrund steht hier die globale Entwicklung hinsichtlich aktueller Probleme. Horizontale Ansätze beschäftigen sich hingegen mit einer nachhaltigen und langfristigen Entwicklung, wie derzeit die „Sustainable Development Goals“.

„Das klassische Beispiel für die Problematik von Technologietransfer ohne begleitende gesellschaftliche Adaptation ist die Einführung von Pränataldiagnostik in stark patriarchalischen Ländern, wie Indien und China, die zu einem selektiven Abtreiben von weiblichen Föten geführt hat.“ Diesen Ländern mangelt es bereits erheblich an weiblichem Nachwuchs; eine frühzeitige Erkennung des Geschlechts durch Ultraschall führt dementsprechend zu weiteren Verwerfungen. Dieses Beispiel veranschaulicht, dass Technik mit gesellschaftlichen Entwicklungen einhergehen muss. Diese Idee, die insbesondere in islamischen Ländern stark propagiert wird „Wir wollen eure Technik, aber nicht eure Kultur“, die geht so nicht – betont Bruchhausen. Bestimmte Technologietransfers implizieren eine Anpassung gesetzlicher und gesellschaftlicher Regelungen. Auch Professor Kellerwessel weist darauf hin: „Fast alle von der westlichen respektive modernen Kultur beeinflussten Völker wollen unsere Lebensform offenbar nicht übernehmen. Es gibt Befragungen von Stammesmitgliedern, die am Amazonas leben. Wenn sie gefragt werden, was sie von uns gerne übernehmen würden, dann das Gesundheitssystem.

Offenbar wissen viele Völker, dass die Gesundheitsversorgung bei uns besser ist als das, was sie selber leisten können. Aber sie wollen nicht unseren Stress, unseren Arbeitsalltag, unsere Lebensform. Mangelnde Gesundheit ist für die Naturvölker nach wie vor ein großes Problem. Und da es ja ein Recht auf Gesundheit gibt, sollte ihnen eine moderne Gesundheitsfürsorge zugänglich sein. Man sollte aber versuchen, es kulturverträglich zu implementieren.“

Ein Recht auf Gesundheit?

Die Menschenrechte proklamieren unter anderem ein Recht auf Gesundheit. Somit stellt sich die Sachlage eigentlich ganz einfach dar: Jeder Mensch hat qua seinem Mensch-Sein ein Recht auf Gesundheit. Nach Professor Kellerwessel könne man so argumentieren, dass daraus auch eine Unterstützungspflicht erwachse. Jedoch stellt sich hier die Frage, an wen sich diese Verpflichtung richtet. „Wer wäre zur Hilfe verpflichtet? Die resultierende Hilfepflicht scheint eine unvollkommene Hilfepflicht zu sein, bei der nicht ohne weiteres klar ist, wer in welchem Ausmaß wozu verpflichtet ist“, betont Kellerwessel.

Klarerweise sollte zunächst der Staat, in dem ein Mensch lebt, diese Pflicht erfüllen. Der Staat sollte die Verantwortung übernehmen und das Menschenrecht seiner Bürger auf Gesundheit wahren. Doch die Realität sieht anders aus: Viele Staaten der Welt beteiligen sich eher an der aktiven Verletzung der Menschenrechte als an ihrem Schutz. Laut dem aktuellen Amnesty International Report 2015/2016 wurden in vielen der 160 untersuchten Ländern auf die eine oder die andere Art die Menschenrechte verletzt: Allein die Presse- und Meinungsfreiheit wurde in zwei Drittel der Länder unrechtmäßig eingeschränkt. Am Ende richtet sich die Pflicht zur Hilfe an die Weltgemeinschaft. Diese verfügt  jedoch in vielfacher Hinsicht nicht über Institutionen, die sich der Durchsetzung der Menschenrechte annehmen könnten.

„Eine Technik muss immer eingebettet sein in gesellschaftliche Möglichkeiten, sie zu beherrschen und sie angemessen anzuwenden. Wenn diese Bedingungen nicht gegeben sind, kann Technik kontraproduktiv werden.“ (Walter Bruchhausen)

Heutzutage sind in vielen Ländern nationalistische Tendenzen erkennbar, die einer zunehmenden Vernetzung der Welt entgegenwirken und eine isolationistische Politik vorantreiben. Die Menschenrechte sind eine Weltanschauung, die eine der wichtigsten Schritte in der Entwicklung der Menschheit darstellt. Jedoch kollidieren diese ständig mit entgegengesetzten Weltanschauungen. Nur eine aufmerksame Weltöffentlichkeit und das Gefühl der Verantwortung, auch die Menschenrechte der Anderen zu wahren, können zu einer universellen Gültigkeit beitragen.

Auch die Geltung von anderen Menschenrechten kann bewirken, dass es unter Umständen vernünftig sein kann, dem Menschenrecht auf Gesundheit eine geringere Priorität zuzuschreiben als anderen Rechten, so Kellerwessel: „Zumindest viele Menschrechte gelten nicht absolut!“.

Viele Länder leiden beispielsweise unter Ressourcenknappheit wie Trinkwasser. Hier könnte der Staat gegebenenfalls nur dann Hilfe leisten, wenn er dafür seinen anderen Verpflichtungen nicht mehr nachkommt. „Das Recht auf Sicherheit oder auf faire Justizprozesse beansprucht Ressourcen.“

Erst wenn die deontologischen (auf Verpflichtung basierenden) Fragen geklärt sind – bzw. verschiedene Lösungsmöglichkeiten für ein Problem aus deontologischer Perspektive gleichwertig sind, sei es sinnvoll, danach utilitaristisch (den größtmöglichen Nutzen anstrebend) zu kalkulieren. Das beträfe vor allem Überlegungen, eher unparteiisch vielen zu helfen als einigen wenigen. Denn die Menschenrechte haben als Regelwerk etwas gemeinsam mit allen anderen Regelwerken: „Die Regeln regeln ihre eigene Anwendung nicht.“, so Kellerwessel.

Menschenfreundlicher Technologietransfer?

Wenn mit den Menschenrechten eine gewisse Verpflichtung einhergeht, ergibt sich im Kontext der Weltgesundheit die Frage nach einem menschenfreundlichen Technologietransfer. Nun liegt das Problem nicht ursächlich in den vertikalen Maßnahmen – der reinen Verwendung von Technologien und Medizin, welche auf andere Kulturräume treffen. Ein menschenrechtsbasierter Ansatz in der Entwicklungszusammenarbeit kann hier aber weitreichende Konsequenzen, wie die Einführung der Pränataldiagnostik in Indien und China sie hervorrief, verhindern. Menschenrecht und Gesundheit sind miteinander verknüpft, bedingen und erhalten einander. Innerhalb der Menschenrechte kommen drei Prinzipien zur Geltung: das Prinzip der Nichtdiskriminierung, der Partizipation und der Rechenschaftspflicht als Grundlage der Partizipation. Somit verhindert ein menschenrechtsbasierter Ansatz in der Entwicklungszusammenarbeit per Definition Entwicklungen, die in einem unvertretbaren Maße das Leben der Menschen beeinträchtigen. Gleichzeitig müssen Akteure der Entwicklungszusammenarbeit sensibel für die kulturellen Unterschiede von verschiedenen Regionen sein. Denn kulturelle Systeme sind komplex und dynamisch. Jedes einzelne zeichnet sich durch Werte und Traditionen aus, die vereinbar mit und förderlich für die Menschenrechte sind; aber auch solche, die Verweigerung, Beeinträchtigung und Verletzung von Menschenrechten legitimieren. Diese Vielfalt muss verstanden werden. Allerdings bedeutet sie nicht, dass die Menschenrechte zu umgehen oder relativierbar sind. In der praktischen Umsetzung ist eine Priorisierung von Menschenrechten meistens jedoch unumgänglich.

Ein menschenrechtsbasierter Ansatz in der Entwicklungszusammenarbeit schließt gleichsam horizontale wie vertikale Konzepte der Unterstützung mit ein. Zur Vermeidung von humanitären Notlagen in Extremfällen, wie Epidemien, aber auch zur allgemeinen Förderung der Weltgesundheit, sind jedoch breitere Ansätze vonnöten als ausschließlich vertikale Maßnahmen. Das bedeutet nicht, dass vertikale Maßnahmen ganz ausgeschlossen werden sollten. Vielmehr müssen vertikale und horizontale Maßnahmen in der Entwicklungszusammenarbeit Hand in Hand gehen. Diesen Ansatz verfolgt auch die WHO in ihren ‚Sustainable Development Goals‘. Dort sind sowohl vertikale Maßnahmen des Technologietransfers – also der Bekämpfung von Krankheiten in einem engeren Sinne – enthalten wie auch horizontale Ansätze der Entwicklungszusammenarbeit. Vertikale Konzepte „müssen dem Aufbau von Gesundheitsdienstleistungen helfen“, so auch Bruchhausen.

Gesundheit als Querschnittsthema

Die Probleme, denen ein horizontaler Ansatz in der Entwicklungszusammenarbeit gegenübersteht, sind vielschichtig und gehen weit über die bloße Frage nach Gesundheit und Krankheit hinaus. Gesundheit wird zunehmend als Querschnittsthema verstanden, was mit dem Schlagwort ‚Health in all policies‘ betitelt wird. Sie wird beeinflusst durch verschiedene politische Entscheidungen und resultiert aus ihnen. „Ähnlich wie das Gender-Mainstreaming“ könnten auch gesundheitliche Themen in jeder Entscheidung eine Rolle spielen. Denn die „entscheidenden Erfolge“ lägen nach Bruchhausen nicht „in den paar Geräten und Leuten, die in den globalen Süden“ geschickt werden, sondern in den „globalen Veränderungen, gerade auch im Norden: Klimawandel, Lebensmittelproduktion, die zur Abholzung im Süden führt.“ Gleichwohl bleibt die Gewichtung der Frage nach der Auswirkung auf die Weltgesundheit auch immer eine Sache der Verständigung.

Darüber hinaus ist Krankheit kein Ereignis, das ein Großteil der Menschen zufällig oder mit Kalkül erleiden muss. Krankheit impliziert in vielen Ländern Armut; kann sowohl Ursache für als auch Folge von Armut sein. Strukturelle Herausforderungen, wie fehlende finanzielle Ressourcen, ein unzureichend funktionierendes Gesundheitssystem, mangelnde Infrastruktur, fehlende Fachkräfte und Transparenz der karitativen Akteure sowie die Unangepasstheit von politischen Systemen, erschweren die Entwicklungszusammenarbeit immens. Hinzu kommen die Marginalisierung von Bevölkerungsgruppen und Stigmatisierung von Kranken. Finanzielle Zuwendungen können hier zwar hilfreich sein. Um aber präventiv und langfristig gegen Krankheit vorzugehen, wird health education unabdingbar. Doch in zentralistisch organisierten politischen Systemen ist die Weitergabe von finanziellen Mitteln einerseits, aber auch von Bildungsmaßnahmen andererseits an die Peripherie problematisch, da die ländliche Bevölkerung von vielen Maßnahmen unberührt bleibt. Daher ist es nötig, in Kontakt mit Akteuren der Zivilgesellschaft zu treten. Bildungsmaßnahmen, die in Abstimmung mit regionalen Organisationseinheiten auch die Bevölkerung erreichen, könnten eine medizinische Aufklärung im Sinne einer grundlegenden Präventionsmaßnahme gewährleisten. Um im besten Fall Erfolge messen zu können, bedarf es ferner eines differenzierten Monitoring-Systems. Dieses dient nicht nur dazu, die Verwendung der Gelder durch die staatlichen Akteure zu überwachen, sondern vor allem auch dazu, die Erfolge der nicht-staatlichen Akteure zu messen und gegebenenfalls deren Methoden zu justieren.

Die Sensibilität für die Gesundheitsthematik muss erst generiert werden

„Komplexitätsreduktion oder Komplexitätsverweigerung müssen wir bekämpfen“, betont Bruchhausen. Mit einem technikbasierten Ansatz in der medizinischen Entwicklungszusammenarbeit ist es demnach nicht getan. Die Sensibilität für die Gesundheitsthematik muss erst generiert werden. In der AIDS bzw. HIV-Bekämpfung findet dieses Prinzip zumindest in Angelegenheiten der Entwicklungszusammenarbeit Anwendung. Eine andere Problematik ist die der Aufmerksamkeitsökonomie.

„Wer bestimmt die Agenda der Gesundheitspolitik? Das ist eine eminent politische Fragestellung und die unterliegt dann eben nicht nur wissenschaftlichen Einsichten und Begründungsstrategien“, so Bruchhausen, sondern erfordert gesellschaftliche und politische Verständigung. Zuletzt gilt es nicht, Krankheit vor allem als Symptom zu bekämpfen, sondern dem Problem mit Präventions- sowie Bildungsmaßnahmen an der Wurzel zu begegnen. De jure steht ein menschenrechtsbasierter Ansatz in der Entwicklungszusammenarbeit bereits lange fest und wird kontinuierlich aktualisiert und konkretisiert. De facto gewinnt der Ansatz aber erst durch stetige Bemühung der Umsetzung Geltung.

„Wir brauchen eine Leitkultur, aber das darf eben nicht die deutsche sein, sondern es müssen die Menschenrechte und die Ethik der Gesundheitsberufe, die universal sind, im Gesundheitswesen sein. Aber wenn ich so etwas sagen würde, dann wäre ich in der Chemnitzer Freien Presse wahrscheinlich nur zitiert mit: ‚Wir brauchen eine Leitkultur‘.“ (Walter Bruchhausen)

Literaturempfehlungen

Bruchhausen/Schott (2008): Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin. UTB / UTB GmbH / Vandenhoeck + Ruprecht GmbH

Kellerwessel, Wulf (2003): Normenbegründung in der analytischen Ethik. Würzburg: Königshausen & Neumann [zugl. Habilitationsschrift]

 

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