Lebenszeitverlängerung vs. Lebensqualität – Ein Gegensatz?


 

 03:00 Uhr, Intensivstation.

Beatmungsgeräte pumpen geräuschvoll Luft in Patienten, Perfusoren verabreichen Medikamente und Vitalparameter leuchten auf Überwachungsmonitoren auf, die sich ihrerseits unter der ständigen Beobachtung von Pflege-, und Ärztepersonal befinden. Hier ist es nie still. Gleichzeitig ergeben sich fast täglich existentielle Fragen: Wann wird das Beatmungsgerät abgestellt, wenn keine Patientenverfügung vorliegt? Wie lange sollte ein komatöser Patient künstlich ernährt werden?

Insbesondere infolge des kontinuierlichen medizinischen Fortschritts sowie der zunehmenden Bevölkerungsalterung stellt sich immer öfter die grundlegende Frage, wie wir eine Balance zwischen der Verlängerung von Lebenszeit und dem Erhalt von Lebensqualität finden. Um sich dieser Frage zu nähern, möchte ich mich zunächst mit zwei scheinbar gegensätzlichen Ansätzen beschäftigen: dem kurativen und dem palliativen Ansatz.

„Die kurative […] Medizin richtet sich nach den geklagten Symptomen oder den betroffenen Organen. Ihr vordergründiges Interesse gilt den ‚manifesten Krankheiten‘ (Koch), ihrer Erkennung, Behandlung und Heilung.“ (Sprockhoff 1973: 70)

Das Ziel des kurativen Ansatzes ist in diesem Sinne die vollständige Genesung des Patienten. Ein Krebsgeschwür, das nach der Bestrahlung nachweisbar verschwunden ist, gilt als geheilt. Nicht immer gelingt die Wiederherstellung des gesunden Urzustandes; so geht es bei chronischen Erkrankungen wie dem Bl­­­uthochdruck darum, einem definierten gesunden Zustand durch spezifische Therapiemaßna­­­hmen möglichst nahe zu kommen und zu erhalten.

Durch die Behandlung werden Folgekomplikationen verhindert: So kann ein Tumor streuen und seine Metastasen zu multiplen organischen Funktionsausfällen führen; der nicht eingestellte Bluthochdruck erhöht das Risiko für einen Schlaganfall.

Weitergedacht bedeutet dies, dass beim kurativen Ansatz die Verlängerung der Lebenszeit im Vordergrund steht. Eine Linderung weiterer Symptome und somit eine Verbesserung der Lebensqualität kann, muss aber kein Nebeneffekt der Therapie sein. Genauso können in manchen Fällen unerwünschte Nebenwirkungen, wie die Übelkeit bei einer Chemotherapie, in Kauf genommen werden.

Seit dem 19. Jahrhundert haben sich die medizinischen Heilungsmöglichkeiten kontinuierlich weiterentwickelt. Edward Jenner trug durch die Einführung der Vakzination, der Schutzimpfung, im Wesentlichen zur weitgehenden Elimination von Pocken bei. (vgl. Gerabek et al. 2007: 120) 1928 entdeckte Alexander Fleming den antibakteriellen Effekt des Schimmelpilzes Penicilium notatum (Gerabek et al. 2007: 68).

Heutzutage wird intensiv an Biologicals geforscht: Das sind Arzneistoffe, die durch die Ähnlichkeit zu körpereigenen Proteinen hochspezifisch an ihrem Ziel andocken. Ziele können beispielsweise autoreaktive Zellen sein, die sich gegen das eigene Gewebe richten und eine Entzündungsreaktion hervorrufen. (Pharmaceutical Research and Manufacturers of America  2013)

Die universitäre Medizin und die medizinische Ausbildung sind auf Heilung ausgerichtet. Es stellt sich jedoch die Frage, was passiert, wenn eine Krankheit erstens nicht geheilt werden kann und zweitens dazu führt, dass die Lebensqualität erheblich eingeschränkt wird und ein hoher Leidensdruck entsteht. Letzterer kann durch Schmerzen, Atemnot, chronische Müdigkeit und weitere Symptome erzeugt werden. Wie kann und soll in diesen Fällen therapiert werden?

Scheinbar gegensätzlich zum gängigen Medizinverständnis gibt der Ansatz der Palliativmedizin eine der möglichen Antworten auf diese Frage. Laut WHO ist die

„Palliativmedizin ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten […], die mit den Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, und zwar durch das Vorbeugen und Lindern von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, gewissenhafte Einschätzung und Behandlung von: Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art“. (Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin 2002)

Im Vergleich zum kurativen Ansatz folgen somit zwei wesentliche Unterschiede: Zum einen liegt die Prämisse auf der Lebensqualität, nicht auf der Heilung an sich, zum anderen wird explizit angestrebt, den Menschen in seiner Ganzheit mit all seinen Bedürfnisebenen zu betrachten.

Die Palliativmedizin grenzt sich dabei von der Sterbehilfe ab. Während es bei letzterer um die aktive Verkürzung von Lebenszeit geht, nimmt die Palliativmedizin alle vorhandenen Mittel in Anspruch, um durch Symptomlinderung eine höhere Lebensqualität zu erreichen. Es wird auf Maßnahmen verzichtet, die nur der Lebenszeitverlängerung dienen. Eine Lebenszeitverkürzung wird somit passiv in Kauf genommen, wenn Symptome dadurch verbessert oder stabilisiert werden können. (vgl. Schnell 2012)

Der palliative Ansatz findet sich nicht nur auf der Palliativstation eines Krankenhauses. Längst vertreten ist er beispielsweise in der Onkologie, der Krebsmedizin. Scoringsysteme mit Parametern wie der Tumorausbreitung und -größe sowie chemische Marker entscheiden darüber, ob der Patient eine kurative oder eine palliative Therapie erhält.

Oftmals gibt es jedoch keine objektivierbaren Parameter, nach denen entschieden werden könnte, ob dem Patienten eine kurative oder palliative Therapie zugeführt werden sollte.

Um eine angemessene Entscheidung zu treffen, muss jeder Mensch nicht nur hinsichtlich seiner klinischen Situation, sondern auch bezüglich seiner persönlichen Vorstellungen, Bedürfnisse und Wünsche betrachtet werden.

Eine Hilfestellung könnte dabei das bio-psycho-soziale Modell von George L. Engel bieten (vgl. Egger 2005). Hierbei spiegelt die biologische Dimension die körperliche Disposition wieder, die psychologische den menschlichen Geist und seine Emotion, die soziale die Wechselwirkung mit seiner Umwelt.

Davon ausgehend ergeben sich Bedürfnisse, welche beispielsweise durch den Psychologen Maslow in einer hierarchischen Bedürfnispyramide (Abb.1) aufgegriffen wurden. Beginnend mit der höchsten Priorität nennt er hierbei das Bedürfnis nach physiologischem Gleichgewicht, Sicherheit, sozial intakten Beziehungen, individueller Anerkennung und Selbstverwirklichung. Zusätzlich kommen kognitive und ästhetische Bedürfnisse sowie das Streben nach transzendenter Sinnfindung hinzu. (vgl. Nuber 1995: 22)

 

 

Wenn wir uns auf die biologische Dimension berufen, so ist das bloße Überleben ergo die Lebenszeitverlängerung eins der wesentlichen Grundbedürfnisse des Menschen. Gleichzeitig gilt es aber die Umstände des Überlebens zu betrachten, da diese einen direkten Einfluss auf alle anderen Dimensionen und die menschliche Bedürfnisbefriedigung haben, somit auf die Lebensqualität.

Die Prioritätenordnung der Bedürfnisse ordnet sich in Abhängigkeit vom Individuum und individueller Situation neu. Kann das Bedürfnis nach physiologischem Gleichgewicht, also Gesundheit, nicht mehr befriedigt werden, so entscheiden die quantitative und qualitative Bedürfnisbefriedigung über das individuelle Wohlbefinden. Das bedeutet, dass ein Mensch umso subjektiv zufriedener ist, je mehr seiner Bedürfnisse in möglichst hohem Ausmaß befriedigt werden.

Aus diesen Betrachtungen lassen sich im Wesentlichen drei Rückschlüsse für medizinische Entscheidungen ziehen, die ihrerseits als Leitlinien bei der Grundfrage nach einer Entscheidung zwischen Lebenszeitverlängerung und Lebensqualität dienen können.

Erstens der kurative und der palliative Ansatz müssen nicht grundsätzlich gegensätzlich sein, sie legen nur ihren Schwerpunkt auf andere Ziele. Eine parallele Anwendung bei mehreren Leiden kann zur individuell bestmöglichen Therapie des Patienten führen.

Zweitens ein Aspekt aus dem palliativen Ansatz, nämlich die ganzheitliche Betrachtung des Patienten, ist immer sinnvoll. Wenn wir davon ausgehen, dass die menschliche Gesundheit auf biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren beruht, trägt die Stärkung letzterer im Wesentlichen zur Krankheitsprävention bei. Dazu braucht es nicht immer ein Bataillon an Psychotherapeuten. Es reicht oftmals schon, einen Menschen im hektischen (Krankenhaus-)Betrieb in seiner Ganzheit zu betrachten.

Und drittens: Die grundsätzliche Frage, ob eine therapeutische Entscheidung für eine bessere Lebensqualität auf Kosten der Lebenszeit oder umgekehrt besser ist, lässt sich nicht pauschal beantworten. Wer beispielsweise seine im Ausland lebenden Kinder noch einmal wiedersehen möchte, wird eine Lebenszeitverlängerung bevorzugen, auch wenn sie mit körperlichem Unwohlsein einhergeht. In diesem Moment bewirkt die Aussicht auf eine verlängerte Lebenszeit einen gleichzeitigen Anstieg der Lebensqualität; hier gibt es keinen Gegensatz mehr.

Es kristallisiert sich demnach heraus: Die richtige Entscheidung richtet sich immer primär nach dem Patienten und kann selbst bei klinisch gleicher Ausgangssituation individuell variieren. Genauso können Veränderungen im persönlichen Umfeld als auch bei der Person und Einstellung des Patienten selbst bewirken, dass sich die Gewichtung von Lebensqualität und Lebenszeit im Krankheitsverlauf ändert und neue Therapieentscheidungen erfordert.

 

Quellen

Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (Hrsg.): WHO Definition of Palliative Care (2002). Online verfügbar unter: https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/WHO_Definition_2002_Palliative_Care_englisch-deutsch.pdf [Zugriff: 09.05.17].

Egger, J. W. (2005): Das biopsychosoziale Krankheitsmodell. Grundzüge eines wissenschaftlich begründeten ganzheitlichen Verständnisses von Krankheit. In: Psychologische Medizin. 16. Jg. 2005/2. S. 3-12.

Gerabek, W. E. et al. (2007): Enzyklopädie Medizingeschichte. Band 1. Berlin: Walter de Gryuter.

Nuber, U. (1995): Die Wiederentdeckung der Geborgenheit. In: Psychologie Heute. 22. Jg. 1995/12. S. 22.

Pharmaceutical Research and Manufacturers of America  (Hrsg.) (2013): Biologics. In: 2013 Report. Online verfügbar unter: http://phrma-docs.phrma.org/sites/default/files/pdf/biologicsoverview2013.pdf [Zugriff: 03.06.17].

Schnell, M. W. /  Schulz, C. (2012): Basiswissen Palliativmedizin. Heidelberg: Springer Medizin Verlag.

Sprockhoff, O. (1973): Deutsches Ärzteblatt. Online verfügbar unter: https://www.aerzteblatt.de/archiv/181481/DEFINITION-Kurativ-Praeventiv [Zugriff: 09.05.17].

 

Abbildungsverzeichnis

Weber, J. H.: Bedürfnisse – ein Bedarf der Erwachsenenbildung?. In: Die Österreichische Volkshochschule, Magazin für Erwachsenenbildung. Online verfügbar unter: http://magazin.vhs.or.at/magazin/2014-2/254-dezember-2014/schwerpunkt-persoenlichkeitsentwicklung-persoenlichkeitsbildung/beduerfnisse-ein-bedarf-der-erwachsenenbildung/ [Zugriff: 03.06.17].

 

Bedürfnisse – ein Bedarf der Erwachsenenbildung?

 

 

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